진료비와 약제비는 건강보험공단에서 부담하는 부분과 환자 본인이 부담하는 부분으로 나눕니다. 환자가 부담하는 진료비인 본인부담률은 병원등급, 환자 나이, 진료시간, 의료행위에 따라 다릅니다. 진료비 본인부담률과 가산제도에 대해 알아봅시다.
안녕하세요. 오늘은 우리가 병원과 약국에 내는 진료비 및 약제비에 대해 알아보는 시간을 가져 보겠습니다. 다들 아시다시피 우리가 병원이나 약국에서 지불하는 돈은 진료비의 총액이 아닙니다.
전 국민 의료보험 시행으로 진료비의 일정 부분만 우리가 내고 있으며 나머지는 의료보험공단에서 지급하고 있습니다. 따라서 총진료비는 매년 상승하고 있으나 우리가 체감하는 진료비 이에 미치지 못하고 있습니다.
진료비는 보험자 부담 (국민건강보험공단 부담), 일부 본인부담, 전액 본인부담, 비급여 항목으로 구성되어 있습니다. 일반적인 진료비는 급여항목에 해당하는 보험자와 일부 본인부담 항목으로 구성되어 있습니다.
우리가 내는 진료비는 같은 의료행위라도 병원등급, 환자 나이, 진료시간 등에 따라 달라집니다. 이에 대해 자세히 알아보아 인플레시대에 한 푼이라도 절약하여 가게 살림에 도움이 되었으면 합니다.
오늘 내용은 건강보험심사평가원 자료를 참고하였습니다.
1. 병원등급에 따른 본인부담률
우리가 내는 진료비 본인부담률은 먼저 병원등급에 따라 달라집니다. 병원등급은 우리나라 의료체계상 1차, 2차, 3차 진료기관으로 나뉩니다.
1차 의료기관은 의원이고 2차 의료 기관은 병원, 종합병원이며 3차 의료기관은 상급종합병원입니다.
1) 외래
먼저 외래진료의 본인부담률부터 알아보겠습니다. 1차 진료기관인 의원급은 본인부담률이 30%, 2차 진료기관인 병원급은 본인부담률은 동지역은 40%, 읍면지역은 35%입니다.
2차 진료기관이나 진료과목 수가 많은 종합병원의 본인부담률은 동지역 50%, 읍면지역은 45%입니다. 마지막으로 3차 진료기관인 상급종합병원의 본인부담률은 진찰료가 추가되며 진찰료 제외 60%입니다.
실손의료보험을 사용하지 않는다면 대학병원인 상급종합병원의 진료비 본인부담률이 높음을 알 수 있습니다. 이외에도 의료보험 정책목적에 의해 기본 본인부담률의 예외를 적용하고 있으며 예외 항목은 다음과 같습니다.
| 내용 | 본인부담률 | 비고 |
| 인공신장투석 복막관류술 등 산정특례제도 |
20% | 164개 질환으로 증가 |
| 희귀난치질환자 | 10% | |
| 암환자 | 5% | |
| 중증화상환자 | 5% | |
| 결핵환자 | 5% | |
| 고혈압&당뇨 | 진찰료 20% 그 외 진료비 30% |
의원이용시 |
| 결핵환자 | 면제 | |
| 조산아 및 저체중 | 5% | 출생 ~ 5세까지 |
| 임산부 | 상급종합 40% 종합병원 30% 병원 20% 의원 10% |
|
| 치아홈메우기 | 10% | 18세 이하 아동 외래 |
| 보조생식술 | 30% | |
| 일반검진 확진진찰 및 검사 |
면제 | 의원, 병원만 해당 |
| 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 |
상급종합 40% 종합병원 35% 병원 20% 의원 10% |
6세 미만 21% |
| 노인 임플란트 | 30% | 입원, 외래 동일 |
| 1세 미만 영유아 외래 | 상급종합 20% 종합병원 15% 병원 10% 의원 5% |
|
| 조산아 및 저체중아 | 1세 미만 5~10% 1세 이상 10% |
|
| 한방 추나요법 | 50% 또는 80% |
추가로 외래 진료 시 기본 약제비는 기본 부담률이 30%입니다.
2) 입원
입원 본인부담률은 병원등급 및 환자의 구분 없이 일괄적으로 20%입니다. 다만 건강보험 정책상 목적에 따라 중증 및 출산 항목에 대해서는 본인부담률을 낮춰주고 있습니다. 본인부담률 20% 예외 입원 항목은 다음과 같습니다.
| 내용 | 본인부담률 | 비고(정책) |
| 고가특수의료장비 | 외래부담률 | MRI, PET 등 |
| 자연분만, 조산아 저체중출생아 신생아집중치료실환자 |
면제 | 출산장려 |
| 암, 뇌혈관,심장질환자 | 5% | 중증환자 |
| 6세 미만 소아 | 10% | 출산장려 |
| 희귀난치질환자 | 10% | 중증환자 |
| 결핵 | 면제 | 중증환자 |
| 중증화상 | 5% | 중증환자 |
| 고위험임산부 | 10% | 출산장려 |
| 제왕절개환자 | 5% | 출산장려 |
| 중증외상환자 | 5% | 중증환자 |
| 뇌출혈, 뇌경색 | 5% | 중증환자 |
| 격리입원시 입원료 | 10% |
2. 환자의 나이에 따른 본인부담률
외래 진료 시 65세 노인과 6세 미만 아동에게 낮은 본인부담률을 적용하고 있습니다.
65세 이상 노인이 의원급 진료기관을 방문한 경우에는 30%가 아닌 본인부담 진료비가 1.5만 원 이하 시 진료비 1,500원 적용받습니다.
1.5만 원 ~ 2만 원은 10%를 2만 원 ~ 2.5만 원은 20%를 부담하며 2.5만 원을 초과하는 경우는 일반적인 30%를 부담합니다. 이는 의원급에만 해당되는 노인들은 동네의원을 방문하시기 바랍니다.
동네의원에 만성질환에 해당하는 노인환자가 많음을 이해할 수 있습니다.
노인들은 약제비 또한 혜택을 받습니다. 1만 원 이하 약제비는 1,000원, 1만 원 ~ 1.2만 원은 20%, 1.2만 원 초과는 30%를 부담합니다.
6세 미만 아동은 외래진료 시 성인의 본인부담률의 70%를 적용받습니다. 1세 미만 영아들은 앞의 표와 같이 5~20%의 본인부담률을 적용받습니다.
3. 진료시간에 따른 진료비 가산제도
진료시간에 따른 진료비 가산제도는 본인부담률은 앞의 경우와 같으나 진료비 및 약제비 자체가 증가하는 제도입니다. 야간 및 공휴일 진료의 경우에 평일에 비해 진료비를 가산하고 있습니다.
이는 야간 및 공휴일의 의료접근성을 높이기 위하여 의료기관에 부여하는 인센티브 정책이라고 할 수 있습니다.
야간의 기준은 평일 18시 ~ 다음날 09시입니다. 토요일의 경우는 13시까지는 평일로 취급받습니다. 공휴일은 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 따릅니다.
가산율은 진찰료 및 약제비 30%입니다.
4. 기타 진료비 가산제도
기타 전문인력의 특정 의료행위로 인한 진료비 가산제도 있습니다. 여기에는 우리가 보통 이야기하는 전문의 처치 및 수술, 특수 영상진단료 등이 있습니다. 가산율은 5% ~ 100%입니다.
연령에 의한 가산의 경우는 아동 및 노인의 환자의 경우 고도의 의료행위가 포함되기 때문이며 6세 미만 아동과 70세 이상 노인들을 대상으로 하고 있습니다.
주로 입원 응급상황, 마취, 조혈모세포 이식, 방사선 진단 등 특정 의료행위 시에 가산율이 적용됩니다. 가산율은 10% ~100%입니다.
진료비 및 약제비 본인부담률에 대해 알아보았습니다. 본인부담률은 크게 병원등급과 나이에 따라 다르며 국가 의료정책에 따라 특정 진료행위에 본인부담률을 낮추고 있습니다.
그리고 의료기관에 인센티브를 주기 위하여 시간 및 의료행위의 전문성에 따라 진료비 가산제도를 운영하고 있습니다.
우리가 지출하는 의료비를 아끼기 위해서는 가능하면 평일에 동네의원에서 진료받는 것이 제일 좋은 선택인 거 같습니다. 큰 병이 아니면 방문하기 좋은 의원급 의료기관을 방문하는 것이 좋을 것 같습니다.
오늘 포스팅이 병원 이용에 도움이 되었으면 합니다.
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